Formas
Los siguientes formularios se proporcionaron para facilitar el acceso a los servicios de salud mental.
Le recomendamos a imprimir y completar las formas necesarias antes de su cita.
Estas formas se han desarrollado para facilitar y agilizar la prestación de servicios en nuestra oficina. Le alentamos a completar los formularios pertinentes que se aplican a su situación antes de su cita, ya que esto ayudará a disminuir el tiempo de espera en la oficina antes de su primera visita.
Prenda
Autorización para divulgar información (si corresponde que podría completarlo antes de la visita, pero la firma tiene que ser visto por nuestro personal)
Autorización para ponerse en contacto con el médico / Especialista en Atención Primaria
Derechos del Cliente
Niños Historia Pará (SI Los Servicios Son Para ONU Niño Edades <18 años, please completa this los antes de la primera visita)
Consentimiento para el Tratamiento
Historia de Salud (adultos unicamente)
NOTIFICACION HIPAA de Prácticas Privadas
Mis Metas Para La terapia (Para Ser completado los antes de la primera visita)
163 hoja verde del norte - suite 2 - Gurnee, Illinois 60031
Teléfono: 1-847-360-8860 - Fax: 1-847-360-8864