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Formas

Los siguientes formularios se proporcionaron para facilitar el acceso a los servicios de salud mental.
 

Le recomendamos a imprimir y completar las formas necesarias antes de su cita.

 

Estas formas se han desarrollado para facilitar y agilizar la prestación de servicios en nuestra oficina. Le alentamos a completar los formularios pertinentes que se aplican a su situación antes de su cita, ya que esto ayudará a disminuir el tiempo de espera en la oficina antes de su primera visita.

Prenda

 

  • Autorización para divulgar información (si corresponde que podría completarlo antes de la visita, pero la firma tiene que ser visto por nuestro personal)

  • Autorización para ponerse en contacto con el médico / Especialista en Atención Primaria

  • Derechos del Cliente

  • Niños Historia Pará (SI Los Servicios Son Para ONU Niño Edades <18 años, please completa this los antes de la primera visita)

  • Consentimiento para el Tratamiento

  • Historia de Salud (adultos unicamente)

  • NOTIFICACION HIPAA de Prácticas Privadas

  • Mis Metas Para La terapia (Para Ser completado los antes de la primera visita)

163  hoja verde del norte  -  suite 2  -  Gurnee, Illinois 60031

Teléfono: 1-847-360-8860  -  Fax: 1-847-360-8864

www.manjarresandassociates.com

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